Les responsables de la santé publique déploient une nouvelle arme puissante dans la guerre contre la montée des infections sexuellement transmissibles : un antibiotique courant qui agit comme une pilule du lendemain.

C’est la dernière avancée alors que le domaine de la santé sexuelle se tourne vers la médecine préventive – pas seulement les préservatifs , l’abstinence et les tests – comme le meilleur espoir d’éliminer les agents pathogènes qui peuvent se propager pendant les rapports sexuels.

Au cours de la dernière décennie, les gens ont pu avoir des relations sexuelles non protégées avec un faible risque de contracter le VIH grâce à des pilules quotidiennes appelées PrEP , ou prophylaxie pré-exposition. Mais ils étaient toujours sensibles aux insectes bactériens, y compris le récent pic de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia – jusqu’à présent.

Des études récentes montrent que l’antibiotique doxycycline pris après les rapports sexuels fonctionne comme une prophylaxie post-exposition pour prévenir ces infections. Mais les experts s’inquiètent également des conséquences imprévues. Les Centers for Disease Control and Prevention prévoient de publier des directives plus tard cet été pour le déploiement du traitement, connu sous le nom de DoxyPEP , dans l’espoir de répondre aux craintes des professionnels de la santé selon lesquelles une utilisation préventive alimenterait la résistance aux antibiotiques – et la montée des superbactéries résistantes aux médicaments .

« C’est la première intervention majeure que nous ayons eue pour les IST depuis le vaccin contre le papillomavirus humain » il y a près de deux décennies , a déclaré Jonathan Mermin, qui dirige la prévention des IST pour le CDC. « Mais c’est une nouvelle intervention, et à cause de cela, il y a des avantages potentiels et des risques potentiels. »

Les médecins, les responsables de la santé publique et les cliniques de santé sexuelle ont adopté les pilules préventives comme un moyen réaliste de lutter contre les IST, car elles préservent le plaisir tout en protégeant les partenaires. Certains médecins ont commencé à le prescrire à un segment restreint de la communauté gay considérée comme à risque élevé d’IST.

« Tout comme la PrEP a changé la donne, cela permet aux individus de faire des choix concernant leur santé sexuelle », a déclaré Jorge Roman, directeur principal des services cliniques à la San Francisco AIDS Foundation, l’un des premiers à distribuer largement DoxyPEP. « Il ne doit pas toujours s’agir de préservatifs. »

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La doxycycline est déjà utilisée comme traitement antibiotique de première ligne pour la chlamydia et occasionnellement pour la syphilis et la gonorrhée. Mais son utilisation à des fins préventives a suscité des inquiétudes quant au fait qu’il ne serait plus efficace chez les patients qui l’utilisent régulièrement et qu’il pourrait faciliter l’évolution de souches d’agents pathogènes résistantes aux antibiotiques.

Les partisans du médicament disent que ces inquiétudes sont exagérées car les critères d’éligibilité sont souvent étroits : les femmes et les hommes transgenres ayant des rapports sexuels avec des hommes – et seulement s’ils ont eu des relations sexuelles sans préservatif et contracté une IST au cours de l’année précédente.

Ce sont les données démographiques recrutées pour une étude de 500 patients à San Francisco et Seattle qui ont trouvé DoxyPEP efficace. L’étude a révélé une réduction d’environ 65% des cas de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia chez ceux qui ont utilisé l’antibiotique entre 2019 et 2022, reflétant des résultats similaires d’études européennes.

Une autre étude sur l’utilisation de DoxyPEP par les femmes cisgenres au Kenya entre 2020 et 2022 n’a pas trouvé le traitement efficace, un résultat qui a surpris et déconcerté les chercheurs. Les différences anatomiques pourraient jouer un rôle, mais les responsables de la santé affirment que d’autres études suggèrent que la doxycycline se concentre suffisamment dans le liquide vaginal pour conférer une protection contre les IST.

Les experts disent qu’il est trop tôt pour conclure que DoxyPEP ne fonctionnera pas pour les femmes et que des recherches supplémentaires sont nécessaires. Une autre explication possible est que les femmes inscrites à l’étude kenyane n’ont peut-être pas utilisé systématiquement la doxycycline après un rapport sexuel. Les chercheurs notent que les premières études qui ont trouvé la PrEP inefficace pour protéger les femmes africaines contre le VIH ont finalement été expliquées par une mauvaise adhésion au régime médicamenteux plutôt que par des différences biologiques.

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Les chercheurs qui étudient le DoxyPEP examinent s’il pourrait également rendre les traitements antibiotiques moins efficaces. L’étude américaine a révélé une légère augmentation de la résistance antibactérienne, qui, selon les auteurs de l’étude, mérite une attention à long terme. Mais ils ont également déclaré que la découverte devrait être tempérée par le fait que les médecins administreraient également moins d’antibiotiques si les gens évitaient d’attraper et de propager des IST.

David Hyun, directeur du projet de résistance aux antibiotiques chez The Pew Charitable Trusts, a déclaré qu’il était préoccupé par les patients de l’étude utilisant DoxyPEP aussi souvent que 20 fois par mois. Plus de données sont nécessaires pour comprendre les effets à long terme – pour les individus ainsi que pour les communautés plus larges, a-t-il déclaré.

« Si vous continuez à exposer un patient à des antibiotiques comme la doxycycline, vous augmentez le risque que ce patient soit colonisé ou infecté par une souche résistante dans le futur », a déclaré Hyun.

Certains prestataires de soins LGBTQ+ soupçonnent les médecins d’utiliser des problèmes de résistance aux antibiotiques pour masquer l’inconfort lié aux relations sexuelles homosexuelles sans préservatif. Ils notent que la syphilis n’est pas encore devenue résistante à la pénicilline depuis que l’antibiotique est devenu le traitement de première ligne des IST dans les années 1940. Et ils soulignent que la doxycycline est largement utilisée pour d’autres raisons , notamment le traitement à long terme de l’acné et la prévention du paludisme.

« Nous avons utilisé la doxycycline pour plusieurs autres choses », a déclaré Shira Heisler, directrice médicale de la Detroit Public Health STD Clinic, lors d’une conférence en mai de la National Coalition of STD Directors. « Et je pense qu’en ce moment, se dire ‘Nous n’allons pas le faire à cause de la résistance aux antimicrobiens’ alors que c’est spécifiquement lié aux IST, c’est le bon moment pour dire ‘C’est ça la stigmatisation’. C’est ce qu’est la partialité.

Les partisans de DoxyPEP ont déclaré qu’il offrait une solution nécessaire depuis longtemps à un pic d’IST . Le CDC a enregistré plus de 2,5 millions de cas de syphilis, de gonorrhée et de chlamydia en 2021, contre 1,8 million en 2011.

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En 2021, 36 % des cas de syphilis et de gonorrhée concernaient des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, selon le CDC . Le CDC affirme que ces disparités ne peuvent pas être expliquées uniquement par des différences de comportement sexuel. Lorsque les gens ont un plus petit bassin de partenaires sexuels potentiels avec des taux plus élevés d’IST, ils sont plus susceptibles d’avoir des relations sexuelles avec une personne infectée. Les cas chez les femmes cisgenres et les hommes hétérosexuels ont également augmenté.

Les experts disent que tout le monde gagnerait à ce que DoxyPEP soit limité aux personnes les plus à risque, car cela romprait tôt les chaînes de transmission et réduirait la probabilité que les infections se propagent plus largement.

Certains médecins disent que permettre aux gens d’avoir des relations sexuelles sans souci est un objectif louable en soi.

« Mon objectif en tant que médecin est de m’assurer que mes patients peuvent avoir le type de relations sexuelles qu’ils souhaitent et la quantité de relations sexuelles qu’ils souhaitent de la manière la plus sûre possible », a déclaré Boghuma Kabisen Titanji, spécialiste des maladies infectieuses à Atlanta. « Et si DoxyPEP leur permettait de le faire, alors je n’ai aucun problème à le proposer. »

Nick, un résident de Lafayette, Ind., âgé de 35 ans, a déclaré qu’il avait récemment commencé à prendre du DoxyPEP pour avoir l’esprit tranquille, sachant qu’il serait moins susceptible de contracter une infection car il a fréquemment des relations sexuelles sans préservatif.

Le VIH n’était plus un problème parce qu’il prend la PrEP depuis une décennie, a déclaré Nick, qui a parlé à condition que son nom de famille ne soit pas utilisé afin qu’il puisse discuter franchement de sa vie sexuelle. Mais il a enduré des épisodes inconfortables de syphilis et de chlamydia.

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« Si vous prenez la PrEP contre le VIH, pourquoi ne pas prendre également une autre sorte de protection supplémentaire ? » il a dit. « C’est comme une couverture de sécurité. »

Alors que le pays réfléchit à l’étendue de la distribution de DoxyPEP, les responsables de la santé publique et les militants craignent que ce ne soit la dernière avancée médicale à se déployer de manière inéquitable, à la suite d’écarts raciaux similaires observés avec les vaccinations PrEP et mpox . Les responsables fédéraux affirment que les utilisateurs de PrEP sont disproportionnellement blancs, même si la plupart des nouveaux cas de VIH concernent des Noirs et des Latinos. Le CDC estime que la plupart des cas de mpox sont survenus chez des hommes noirs et latinos, mais seulement un tiers des doses de vaccin leur sont allées.

Les prestataires de santé LGBTQ + signalent déjà des disparités, les patients blancs étant plus susceptibles de poser des questions sur DoxyPEP et les patients noirs et latinos moins susceptibles de le connaître.

Lors d’une discussion sur DoxyPEP lors de la conférence sur les MST, un responsable de la santé de l’État a noté que ceux qui peuvent se permettre de voyager à Puerto Vallarta, une destination de vacances populaire parmi certains homosexuels américains, peuvent acheter de la doxycycline à stocker pour eux-mêmes et leurs amis car l’antibiotique est disponible en vente libre au Mexique. Mais les experts disent que les inquiétudes concernant la résistance aux antibiotiques rendraient difficile la réalisation de ventes en vente libre aux États-Unis.

Mermin, le responsable du CDC, a déclaré que l’équité est une préoccupation majeure alors que l’agence élabore ses directives pour l’utilisation de DoxyPEP. Il serait essentiel de s’assurer que le médicament est disponible dans les cliniques desservant les personnes les plus à risque d’IST, a-t-il déclaré, et de sensibiliser en dehors des milieux médicaux, comme sur les applications de rencontres.

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À Londres, Joey Knock a déclaré avoir commencé à acheter du DoxyPEP en dehors des canaux officiels, une pratique courante chez certains homosexuels européens, l’hiver dernier après des épisodes réguliers de gonorrhée.

Mais il limite son utilisation aux nuits à haut risque, comme lorsqu’il a des relations sexuelles non protégées dans des pièces sombres avec des inconnus.

« Je suis quelqu’un qui avait en moyenne une IST par mois », a déclaré Knock, 33 ans. « J’ai fait l’analyse des risques pour moi, mais cela profite également à d’autres personnes si je prends DoxyPEP signifie que je n’attrape pas la chlamydia, alors je ne transmets pas la chlamydia. »

À San Francisco, la première grande juridiction où les responsables de la santé publique ont recommandé le DoxyPEP , les prestataires ont remarqué que les patients adoptaient une approche similaire : l’utiliser après des rapports sexuels à haut risque plutôt qu’à chaque rapport.

« Nous devons faire plus d’analyses pour voir si cela pourrait rendre DoxyPEP moins efficace ou si les gens prennent peut-être de très bonnes décisions quant au moment de l’utiliser », a déclaré Stephanie Cohen, qui dirige la prévention des IST pour le Département de la santé publique de San Francisco.

La San Francisco AIDS Foundation, qui affirme avoir connecté plus de 1 800 personnes à DoxyPEP, ne limite pas l’antibiotique aux personnes qui ont récemment contracté une infection sexuellement transmissible, mais conseille les patients sur les risques inconnus de la résistance aux antibiotiques.

Anu Hazra, codirectrice médicale de Howard Brown Health, un fournisseur de soins de santé LGBTQ + à Chicago, a déclaré que la résistance aux antimicrobiens est « probablement la plus grande menace pour la santé publique que nous ayons », mais que la doxycycline pour un petit groupe de personnes pâlit par rapport à l’utilisation généralisée d’antibiotiques dans l’industrie de la viande et d’autres secteurs.

Lui et d’autres experts disent que les vaccins pour prévenir les IST pourraient changer la donne et ne pas avoir le même bagage que les antibiotiques. Une étude récente montrant qu’un vaccin contre la méningite peut également réduire la probabilité de contracter la gonorrhée est prometteuse sur ce front. Mais DoxyPEP offre une solution immédiate à un problème persistant et pourrait être réduit si une résistance aux antibiotiques émerge, a déclaré Hazra.

«Nous constatons une augmentation des taux d’IST dans tous les domaines depuis près d’une décennie maintenant. Ce que nous faisons maintenant ne fonctionne pas », a déclaré Hazra. « Nous devons essayer quelque chose de nouveau. »

Source : The Washington Post