Deux déclarations récentes concernant la prise de l’antibiotique doxycycline jusqu’à 72 heures après un rapport sexuel pour prévenir les infections bactériennes sexuellement transmissibles, une intervention de prévention connue sous le nom de doxyPEP , sont nettement plus prudentes quant à la recommandation de son utilisation que les premières directives de Californie.

La Société australienne de médecine du VIH ( ASHM ) a publié en mars une déclaration de consensus qui, en fait, devait indiquer qu’elle n’était pas parvenue à parvenir à un consensus complet sur les lignes directrices proposées pour l’utilisation du doxyPEP. La déclaration résumait une réunion du 17 mars au cours de laquelle il y avait un accord général sur le fait que le doxyPEP devrait être considéré « principalement » pour la prévention de la syphilis chez les hommes gays et bisexuels qui y sont à risque – mais ajoutait que « pour certaines personnes, la réduction de la chlamydia et une moindre réduction de la gonorrhée pourrait être importante.

Quarante-cinq des 50 personnes interrogées lors de l’enquête menée avant la réunion étaient d’accord avec cette formulation, mais quatre ont fortement défendu la position selon laquelle seule la prévention de la syphilis devrait être incluse dans les lignes directrices finales, tandis qu’une personne était si convaincue de ce point qu’elle ont demandé le retrait de leur nom et de leur participation.

Deux participants ont motivé leur désaccord. L’un d’eux s’est dit préoccupé par le fait que l’utilisation du doxyPEP contre la gonorrhée – pour laquelle des études ont rapporté une efficacité allant de 55 % à zéro – risquait d’augmenter les niveaux de résistance à la classe d’antibiotiques tétracyclines, qui comprend la doxycycline, non seulement dans la gonorrhée, mais aussi chez les bactéries apparentées qui pourraient acquérir une résistance à la tétracycline par échange de gènes.

L’autre participant pensait que l’utilisation du doxyPEP pour prévenir la chlamydia ne pouvait être justifiée que chez les hommes bisexuels atteints de chlamydia urétrale, où elle pourrait être transmise aux partenaires féminines – la chlamydia est largement asymptomatique et spontanément résolutive chez les hommes, mais peut provoquer une maladie inflammatoire pelvienne et la stérilité chez les hommes. femmes.

Les recommandations formulées lors de la réunion comprenaient à la fois la formulation majoritaire et l’opinion dissidente. L’ASHM estime que le doxyPEP devrait être suggéré aux hommes homosexuels et bisexuels ayant reçu un diagnostic de syphilis au cours des six à 12 mois précédents (en laissant le délai libre au médecin), ou ayant au moins deux IST autres que la syphilis au cours de la même période, ou qui planifiez une période de risque accru d’IST, par exemple une fête sexuelle ou des relations sexuelles vaginales avec des partenaires féminins cisgenres ou masculins transgenres.

Les recommandations recommandent également d’éviter les doses multiples. Par exemple, une personne ayant plusieurs partenaires sexuels au cours d’un week-end peut simplement prendre une dose le lundi matin. Étant donné que le risque d’IST peut changer, ils soulignent que l’utilisation du doxyPEP doit être réexaminée tous les trois à six mois.

Ils ajoutent que les organismes communautaires devraient être financés pour fournir des informations cliniques et éducatives régulièrement mises à jour, et que des fonds devraient être fournis aux cliniques IST et aux organismes de santé publique pour surveiller de près la résistance aux antimicrobiens (RAM) dans les infections à gonorrhée, à la fois en général et en particulier chez les personnes atteintes de gonorrhée. pendant que je prenais du doxyPEP.

Ces directives australiennes ne sont en aucun cas les plus prudentes. Le 30 novembre de l’année dernière, le Belgian Research HIV Consortium (BREACH) a publié une brève déclaration affirmant qu’il était parvenu à un consensus « pour ne pas recommander l’utilisation généralisée du doxyPEP pour la prévention des IST ».

Ils avaient deux préoccupations. Premièrement, ils ont déclaré que dans les études, bien que le doxyPEP se soit révélé efficace contre la syphilis et la chlamydia, et dans certains cas contre la gonorrhée, « le nombre d’infections symptomatiques était faible ou non signalé ». Ils ont souligné que les initiatives de dépistage visant à identifier et à traiter les IST asymptomatiques, comme le programme belge Gonoscreen , n’ont pas entraîné de baisse de l’incidence de la gonorrhée – alors pourquoi le doxyPEP devrait-il le faire ?

La deuxième objection concernait la résistance aux antimicrobiens qui est, selon BREACH, « une préoccupation majeure en matière d’IST et d’autres bactéries », avec « certaines études montrant une augmentation de la résistance aux antimicrobiens ».

La conclusion : « Considérant que le nombre de personnes à traiter pour éviter une infection symptomatique par la gonorrhée ou la chlamydia est probablement très élevé, le potentiel considérable de sélection de résistances chez les IST et d’autres espèces bactériennes et la possibilité de perturber le microbiome, on considère que le les avantages individuels potentiels du doxyPEP sont contrebalancés par les risques chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes.

Ils recommandent que, si le doxyPEP doit être prescrit, cela ne soit fait que dans le cadre d’une étude de recherche.

DoxyPEP : dernières découvertes

Avant d’analyser certaines affirmations de la déclaration BREACH, il convient d’examiner ce que les études doxyPEP ont révélé et pourquoi l’enthousiasme pour cette idée de prévention s’est nuancé au fil du temps.

Bien que la prophylaxie contre les IST ait une longue histoire, remontant à la Première Guerre mondiale , les deux études les plus importantes ont été l’ étude américaine DoxyPEP , menée à San Francisco et Seattle, et l’étude DOXYVAC , menée à Paris.

L’étude DoxyPEP a été clôturée en 2022, soit un an plus tôt que prévu, lorsque l’efficacité de la doxycycline contre les trois IST s’est révélée dans une analyse intermédiaire à 66 % (62 % chez les personnes séropositives). L’efficacité de ce composé était une moyenne des efficacités de 88 % et 87 % observées contre la chlamydia et la syphilis (chez les personnes séronégatives), et l’efficacité plus faible mais toujours utile de 55 % observée contre la gonorrhée.

Les enquêteurs de DOXYVAC avaient des attentes moindres, du moins en ce qui concerne la gonorrhée, puisqu’une étude française antérieure n’avait trouvé aucune efficacité contre la gonorrhée. Pour cette raison, ils ont combiné la PPE à la doxycycline avec un vaccin expérimental contre la gonorrhée.

DOXYVAC a également été arrêté prématurément, suite aux résultats de DoxyPEP. Les efficacités contre la chlamydia et la syphilis étaient exactement les mêmes que dans l’étude DoxyPEP. Mais l’étude a également révélé « de manière inattendue » que l’efficacité de la doxycycline contre la gonorrhée était de 51 %. En outre, le vaccin semblait être efficace à 51 % – et certains éléments indiquent que là où la PEP était particulièrement efficace contre les infections anales et urétrales, le vaccin fonctionnait mieux dans la gorge.

Ces résultats prometteurs ont produit des premières lignes directrices très positives concernant le doxyPEP. Celles-ci ont été émises non seulement en réponse aux nouvelles des essais, mais aussi parce que les cliniques de santé sexuelle ont été inondées de demandes de doxycycline de la part d’utilisateurs, y compris de nombreuses personnes qui avaient commencé à utiliser le médicament sans surveillance médicale, et qui s’interrogeaient sur une utilisation sûre.

Il est inquiétant de constater que certains utilisaient d’autres antibiotiques, notamment l’azithromycine . Celui-ci est toujours utilisé comme traitement alternatif contre la gonorrhée chez les personnes allergiques à la ceftriaxone, le médicament de traitement principal, et les cliniciens sont très soucieux de prévenir toute résistance supplémentaire à ce produit.

Les lignes directrices du ministère de la Santé publique de San Francisco ont été les premières à être publiées, en octobre 2022 . Ils ont recommandé le doxyPEP aux hommes cisgenres et aux femmes trans qui ont eu une ou plusieurs IST bactériennes au cours de l’année écoulée, ou « qui signalent un contact sexuel anal ou oral sans préservatif avec un ou plusieurs partenaires masculins ou trans féminins cis au cours de l’année écoulée ».  

Le ministère californien de la santé publique a suivi ses lignes directrices en avril 2023, affirmant qu’il « aimerait informer tous les prestataires de soins de santé d’une nouvelle intervention biomédicale convaincante pour prévenir les IST bactériennes ». Ils ont recommandé que les cliniciens proposent de manière proactive le doxyPEP à « toutes les personnes non enceintes présentant un risque d’IST bactérienne et à celles qui en font la demande, même si [elles] n’ont pas déjà reçu de diagnostic d’IST ».

Le fort soutien apporté au doxyPEP dans ces lignes directrices a encouragé une expansion de son utilisation. Le taux de participation parmi les personnes ayant reçu le doxyPEP était de 74 % et, en septembre 2023, 3 288 personnes avaient commencé le doxyPEP dans trois cliniques emblématiques de San Francisco. Des effets positifs sur la santé publique ont été observés : au cours des 13 premiers mois suivant la mise en œuvre du doxyPEP, les cas de syphilis à San Francisco ont chuté de 78 % et ceux de chlamydia de 67 %. Il n’y a toutefois pas eu de diminution significative des cas de gonorrhée.

Les nouvelles ont été moins bonnes en France, où une nouvelle analyse des données de l’étude DOXYVAC a révélé que, même si l’efficacité contre la chlamydia et la gonorrhée était largement confirmée (à 86 % et 79 % respectivement), l’efficacité du doxyPEP contre la gonorrhée tombait à seulement 33 % (toujours statistiquement significatif mais pas très utile), alors que l’efficacité du vaccin n’était que de 22 % et n’était pas statistiquement significative.

Ce manque d’efficacité claire sur le plan de la santé individuelle et publique contre la gonorrhée pose un problème quant à la manière de le communiquer aux utilisateurs existants ou potentiels du doxyPEP. Les lignes directrices décrivant l’intervention comme efficace contre les « IST » devront indiquer clairement qu’il est peu probable qu’elle soit efficace contre la gonorrhée.

Résistance aux médicaments – dans la gonorrhée et d’autres organismes

Le manque d’efficacité est dû au fait que l’organisme responsable de la gonorrhée est déjà largement résistant à la doxycycline – la raison même pour laquelle elle a cessé d’être utilisée comme traitement à la fin des années 1980. En fait, la résistance varie considérablement d’un endroit à l’autre. La proportion de gonorrhées résistantes aux antibiotiques de la classe des tétracyclines varie, selon une enquête menée dans les pays européens , de 14 % en Estonie à 94 % au Portugal (et 92 % en France). Il est également très local et dépendant des pratiques de prescription antérieures : en Espagne, pays voisin du Portugal, il n’est que de 18 %.

Cependant, nous savons grâce aux études que même si la résistance à la gonorrhée est faible au départ, l’utilisation du doxyPEP est susceptible de l’augmenter. Dans l’essai DOXYVAC, la proportion d’échantillons de gonorrhée présentant un niveau élevé de résistance était plus élevée dans le groupe doxyPEP (33 %) que dans le groupe témoin (19 % ). Dans l’étude DoxyPEP, même s’il y avait deux fois moins de cas de gonorrhée dans le groupe doxyPEP que dans le groupe témoin, ils avaient 2,3 fois plus de chances d’être résistants à la tétracycline.

Bien que des niveaux de résistance aussi élevés signifient que le doxyPEP pourrait ne pas prévenir la gonorrhée, il est peu probable qu’ils mettent directement en péril le traitement de la gonorrhée , qui utilise la ceftriaxone, un médicament d’une famille d’antibiotiques différente sans résistance croisée.

Ce qui inquiète davantage les bactériologistes, c’est la possibilité que les gènes de résistance à la tétracycline de la punaise Neisseria gonorrhoeae soient transférés à d’autres espèces de bactéries. Cela peut se produire lorsque les bactéries échangent des gènes horizontalement en échangeant des paquets d’ADN appelés plasmides.

Dans l’étude DoxyPEP, des échantillons prélevés sur les participants à l’étude ont montré moins d’infections par la bactérie Staphylococcus aureus , une infection nosocomiale (acquise à l’hôpital) redoutée, mais ont constaté une augmentation absolue de 8 % de la proportion d’infections résistantes à la tétracycline. La résistance à la doxycycline est également apparue rapidement chez deux autres bactéries responsables d’infections nosocomiales, Staphylococcus aureus et Klebsiella pneumoniae, lorsqu’elles ont été cultivées en laboratoire avec Neisseria gonorrhoeae et la doxycycline.

À l’heure actuelle, les craintes concernant des conséquences majeures sur la santé publique sont théoriques. Cependant, les auteurs de lignes directrices en Australie, en Belgique, en Allemagne et en Colombie-Britannique souhaiteraient que davantage de recherches soient menées avant d’autoriser le doxyPEP à un groupe restreint de personnes qui présentent déjà un risque élevé d’IST, en particulier la syphilis.

Les avantages du doxyPEP valent-ils les risques ?

L’autre question soulevée par la déclaration belge est la suivante : le doxyPEP en vaut-il la peine ? Les réserves des auteurs portent sur deux questions. La première est qu’environ 90 % des infections à chlamydia et près de 90 % des infections à gonorrhée rectale et de la gorge sont asymptomatiques et souvent spontanément résolutives – le système immunitaire finira par s’en débarrasser. Dans ces cas-là, affirment-ils, le doxyPEP n’est pas nécessaire.

Cependant, ils affirment également que la syphilis est souvent asymptomatique. En fait, même si le chancre (plaie) initial peut passer inaperçu, les symptômes précoces de la syphilis, notamment les symptômes neurologiques et oculaires, ne sont pas rares et peuvent être graves , et le fait de compter sur les tests et les traitements pour contrôler la syphilis permettrait de passer à côté de certains de ces cas. Il est également mentionné ci-dessus que les infections à chlamydia peuvent avoir des conséquences plus graves chez les femmes. Il faudra donc peut-être accorder une attention particulière aux personnes ayant des partenaires masculins et féminins.

Le journal belge affirme également que « le nombre de cas à traiter (NNT) ou à éviter une infection symptomatique par la gonorrhée ou la chlamydia est probablement très élevé ». Cependant, une étude de modélisation de 2023 a révélé que ce n’était pas le cas : elle a révélé que le nombre de personnes à qui il fallait administrer de la doxycycline pour prévenir une nouvelle infection à chlamydia était de 2,9 à 7,2, selon la rigueur avec laquelle on établissait les critères d’éligibilité (par exemple en lui donnant à toutes les personnes à risque, à tous les utilisateurs de PrEP/ART ou simplement aux personnes ayant déjà eu une IST). Le NNT était de 9,5 à 31,1 pour la syphilis, car elle est moins courante.

Il s’agit en fait d’un chiffre NNT assez faible : les chiffres équivalents pour la PrEP VIH pour les hommes homosexuels américains varient de 10 à 70 , selon la population étudiée. Même s’il prévient largement les cas asymptomatiques, le doxyPEP réduirait clairement – ​​comme il l’a déjà fait à San Francisco – l’incidence de la chlamydia et de la syphilis.

Pendant ce temps, les organismes de santé publique continuent de donner l’impression de ne pas savoir quoi dire du doxyPEP.   Un projet de lignes directrices publié par les Centers for Disease Control des États-Unis pour commentaires en octobre dernier n’a pas encore été publié dans sa forme définitive (et n’est plus sur leur site Internet), les autorités françaises n’ont pas encore publié de recommandations et la British Association for Sexual L’organisme Health and HIV (BASHH) n’a toujours pas approuvé le doxyPEP, malgré le fait qu’un grand nombre de personnes s’approvisionnent déjà elles-mêmes en antibiotiques.Les références.

Source : AidsMap