Une Journée mondiale contre l’hépatite
La Journée mondiale contre l’hépatite s’est tenue le 28 juillet dernier. Elle était, comme pour les éditions précédentes, l’occasion « d’intensifier les efforts internationaux de lutte contre cette maladie, d’encourager l’engagement des individus, des partenaires et du grand public, ainsi que de souligner le besoin d’une riposte mondiale plus énergique », a expliqué l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Cette date du 28 juillet a été retenue car elle correspond à celle de la naissance du lauréat du Prix Nobel de médecine 1976, le Dr Baruch Blumberg (1925-2011), qui a découvert le virus de l’hépatite B et mis au point un test et un vaccin contre ce virus. Comme pour les années précédentes, la principale lacune à combler a trait à la faible couverture du dépistage et du traitement pour atteindre les buts mondiaux de l’élimination d’ici à 2030, a expliqué l’OMS.
À cette occasion, des sites d’infos sur le VIH et les hépatites virales ont publié des dossiers spéciaux sur les hépatites virales. C’est le cas du site Catie qui a publié un dossier très complet qui fait de nombreux focus sur le VHC. Catie propose par ailleurs d’excellentes brochures (en français et en anglais) que l’on peut télécharger gratuitement. On trouvera aussi de nombreuses infos (en anglais) sur le site World Hepatitis Alliance qui insiste notamment sur les enjeux du dépistage. Vous pouvez aussi vous reporter en France sur le site de SOS hépatites et maladies du foie qui aborde de nombreux sujets, notamment dans la lettre d’infos : L’Hépatante (70 numéros disponibles).
Vers la fin des hépatites B, C et Delta d’ici 2030
Santé publique France (SpF) a profité de cette Journée mondiale pour publier un numéro spécial du BEH (Bulletin épidémiologique hebdomadaire) consacré aux hépatites. Ce nouveau numéro thématique fait la part belle aux données épidémiologiques récentes, à l’activité de dépistage des virus des hépatites B (VHB) et C (VHC), ainsi qu’aux insuffisances de dépistage, notamment de l’hépatite C. Quelles nouvelles stratégies de dépistage est-il opportun de mettre en place ? Qui dépiste et sur quels critères ? Différents articles sont « en phase avec certains sujets portés par le nouveau rapport sur la prise en charge des personnes infectées par le virus de l’hépatite B, C ou Delta, dont les recommandations vont être prochainement diffusées. Ils permettent de faire un point sur le chemin restant à parcourir jusqu’à l’objectif d’élimination des hépatites », explique, en introduction, le BEH. Un premier article (voir référence en fin d’article) indique que les « nouvelles recommandations relancent l’objectif d’élimination des hépatites B, C et Delta » ; elles sont attendues pour l’automne. « Des progrès ont été faits en termes de vaccination contre l’hépatite B : l’obligation vaccinale pour tout enfant né à partir du premier janvier 2018 a permis d’obtenir un taux de couverture vaccinale (trois doses) de 91,2 %, dépassant pour la première fois les préconisations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) au niveau mondial, qui sont de 90 %, sans toutefois atteindre les 95 % préconisés pour la région Europe », souligne Françoise Roudot-Thoraval (Service d’hépatologie, GHU Henri Mondor, Créteil) coordinatrice du rapport 2023 sur la prise en charge des hépatites B, C et Delta, qui prend la suite du rapport Dhumeaux.
Par ailleurs, « bien que l’activité de dépistage des hépatites virales B et C soit de plus en plus importante en France, plus de cinq millions de tests pour le dépistage du VHC et du VHB en 2021 et 25 millions de personnes testées entre 2014 et 2021, elle ne cible pas suffisamment les personnes les plus exposées au risque d’infection ». Et d’expliquer que « plusieurs éléments sont convergents pour penser que nombre de patients infectés par le VHC ou le VHB ne sont pas diagnostiqués et/ou pris en charge et traités ». D’abord, le dépistage du VHC et du VHB concerne plus souvent les femmes que les hommes et davantage la classe d’âge des 18-39 ans, alors que les personnes infectées par le VHC sont plus souvent des hommes de 40 à 59 ans et que les patients-es infectés-es par le VHB sont plus souvent des hommes de 30 à 49 ans. Ensuite, le dépistage est pratiqué majoritairement par les médecins généralistes, mais trop peu sur facteurs de risque dont la mise en évidence est souvent difficile en consultation de médecine générale, et plus facile a posteriori chez le spécialiste (usage de drogues ou transfusion avant 1992). De plus, malgré « l’accès universel aux agents antiviraux directs (AAD), les traitements courts (huit ou douze semaines) très efficaces et bien tolérés, le nombre de traitements initiés a fortement et régulièrement diminué quelques mois après l’ouverture des AAD à tous-tes les patients-es suggérant une baisse importante du réservoir de malades diagnostiqués restant à traiter, mais également une difficulté à atteindre certaines populations exposées éloignées du soin ». Un ralentissement de la baisse du nombre de traitements initiés en 2022 et début 2023 est cependant à noter.
Enfin, « le nouveau rapport de recommandations de prise en charge des hépatites B, C et Delta, fait, à côté des recommandations thérapeutiques, la part belle à la prévention et au dépistage en s’appuyant sur les données épidémiologiques disponibles, les caractéristiques de différentes populations exposées au risque d’hépatites, qui vont déterminer leur parcours de soins. Ce n’est qu’avec l’effort de tous les acteurs que nous pourrons avancer sur la voie de l’élimination des hépatites B et C à l’horizon 2030 », conclut la Dre Françoise Roudot-Thoraval qui en a assuré la coordination.
Dépistages des hépatites B et C en 2021
Comme le rappellent les auteurs-rices de l’article du BEH (voir référence en bas de page), le dépistage et le diagnostic des infections par les virus des hépatites B (VHB) et C (VHC) constituent un enjeu important de santé publique malgré des différences en termes de prévention et de traitement. Pour l’hépatite C, les antiviraux à action directe (AAD), constituent depuis 2014, un traitement extrêmement efficace qui permet d’obtenir une guérison virologique chez plus de 95 % des patients-es traités-es et réduit leur risque de survenue de carcinome hépatocellulaire (CHC ou cancer du foie) et de décès. Ce traitement permet aussi de réduire le risque de transmission, en particulier dans certaines populations particulièrement exposées, telles que les personnes usagères de drogues ou les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) multipartenaires. Pour l’hépatite B, le diagnostic précoce permet, dans un premier temps, la mise en place de mesures de prévention de l’entourage (dépistage, vaccination), puis l’instauration d’un suivi et dans certains cas d’un traitement. En effet, le traitement n’est jusqu’à présent pas recommandé pour l’ensemble des personnes. Actuellement, il ne permet qu’exceptionnellement la guérison fonctionnelle (i.e, perte de l’antigène – Ag – HBs), mais limite la survenue de complications hépatiques sévères (cirrhose ou cancer du foie). En 2016, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) s’est fixé comme objectif d’éliminer les hépatites virales d’ici 2030, avec pour cible opérationnelle d’atteindre 90 % des personnes infectées qui sont diagnostiquées.
Cependant, le diagnostic des personnes infectées par le VHC et le VHB reste complexe en raison de l’absence fréquente et durable de symptômes et de possibles difficultés pour identifier et/ou atteindre les personnes particulièrement exposées et éloignées des soins. Afin d’améliorer l’accès au dépistage, des progrès ont été accomplis au cours des dernières années, notamment en termes d’outils avec la possibilité d’utiliser les tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) pour la détection des anticorps (Ac) anti-VHC depuis 2016 et l’antigène (Ag) HBs depuis 2021 en milieu médico-social ou associatif, rappelle le BEH. Depuis les années 2000, Santé publique France réalise une surveillance épidémiologique de l’activité de dépistage des hépatites B et C afin de contribuer à l’évaluation de la stratégie de dépistage. Cet article du BEH présente les estimations des nombres de tests de détection des Ac anti-VHC et de l’Ag HBs et de personnes diagnostiquées positives au niveau national, régional et départemental en 2021 à partir de l’enquête LaboHEP 2021, et les compare aux estimations de 2016.
En 2021, 5,1 millions de tests anti-VHC et 5,4 millions de tests Ag HBs ont été réalisés en France, soit une augmentation de respectivement 24 % et 25 % par rapport à 2016. Les taux de personnes diagnostiquées positives pour les Ac anti-VHC et l’Ag HBs étaient respectivement de 51/100 000 et 55/100 000 habitants-es en 2021, en hausse par rapport à 2016 (respectivement 45 et 51/100 000), tandis que les taux de positivité, estimés respectivement à 0,67 % et 0,69 %, étaient en baisse (0,73 % et 0,79 % en 2016). De fortes variations des taux de dépistage et de personnes diagnostiquées positives sont observées selon les départements. L’activité de dépistage des hépatites B et C en 2021 est élevée et poursuit son augmentation par rapport aux années précédentes. En 2021, les nombres de personnes diagnostiquées positives pour les Ac anti-VHC et l’Ag HBs (VHB) ont augmenté respectivement de 13 % et 10 % par rapport à 2016 au niveau national, mais avec des évolutions très contrastées selon les régions. Les taux les plus élevés pour les Ac anti-VHC étaient observés en Île-de-France, Paca et Occitanie, régions pour lesquelles les taux d’initiations d’AAD entre 2014 et 2021, de nouveaux bénéficiaires de l’ALD (affection de longue durée) pour l’hépatite C en 2019 et de patients avec un diagnostic d’hépatite chronique C parmi les patients hospitalisés en 2020 étaient les plus élevés, explique le BEH. Pour l’Ag HBs (VHB), les taux de personnes nouvellement diagnostiquées positives étaient maximaux dans les régions Île-de-France, Guyane et particulièrement à Mayotte, régions pour lesquelles les taux de nouveaux bénéficiaires de l’ALD pour l’hépatite B en 2019 et de patients-es hospitalisés-es avec un diagnostic d’hépatite chronique B en 2020 étaient aussi les plus élevés.
Politiques publiques, Covid-19 et dépistage
Entre 2014 et 2021, 25 045 millions de personnes ont été testées pour le VHC. Le nombre annuel de personnes testées a augmenté de 5 % entre 2014 et 2017 et de 9 % entre 2017 et 2019, avant de diminuer (- 8 %) en 2020, particulièrement en avril (- 55 % par rapport à février), simultanément au premier confinement lié à la pandémie de Covid-19, avant rattrapage en 2021 (+ 9 %), atteignant 3 633 millions, pointe le BEH. Le nombre d’initiations d’AAD était de 96 776 sur la période 2014-2021. Le nombre trimestriel de patients-es initiant un traitement a augmenté dès le premier trimestre de 2014 (1 615 personnes), de façon plus marquée au premier trimestre de 2015 (3 960 personnes), lors de la priorisation de l’accès aux AAD et de la disponibilité d’Harvoni, puis aux premier et deuxième trimestres de 2017 (supérieur à 5000), simultanément à la recommandation d’accès universel et la disponibilité de nouveaux traitements comme Zepatier et Epclusa. Les chiffres trimestriels ont ensuite diminué jusqu’aux troisième et quatrième trimestres de 2021 (environ 1 300). En 2020, une baisse de 66 % a été observée en avril par rapport à février. « Depuis mi-2017, le nombre d’initiations d’AAD est en diminution, malgré des mesures améliorant leur accessibilité et l’augmentation du dépistage, suggérant un tarissement du pool des personnes à traiter. Des efforts restent nécessaires pour l’élimination de l’hépatite C en France », notent les auteurs-rices de l’article.
Dans le cadre du Programme national de santé publique « Priorité prévention » 2018-2022, la France s’est engagée à atteindre l’élimination de l’hépatite C d’ici 2025 et s’était fixée comme objectif de traiter 120 000 personnes entre 2014 et 2022. Depuis 2014, les conditions d’accès, de prescription et de délivrance des AAD, ainsi que les molécules disponibles, ont fortement évolué, note le BEH. Initialement disponibles uniquement dans le cadre d’essais cliniques ou d’autorisations temporaires d’utilisation (ATU), les AAD ont été accessibles, dès décembre 2014, aux patients-es avec une fibrose hépatique au moins de stade F2 ou une comorbidité, après évaluation de leur éligibilité lors de réunions de concertations pluridisciplinaires (RCP). Les prescriptions et délivrances des AAD étaient alors uniquement hospitalières. À partir de juillet 2016, leur accès a été étendu aux patients-es ayant une fibrose hépatique de stade F2 et aux personnes à risque élevé de transmission (dont les personnes usagères de drogues et les personnes détenues) indépendamment du stade de fibrose. L’accès universel aux AAD a ensuite été recommandé par la Haute Autorité de santé (HAS) en décembre 2016. D’autres mesures ont été mises en œuvre pour faciliter l’accès aux AAD, comme la suppression de l’évaluation préalable par une RCP pour les patients-es sans comorbidité et sans échec de traitement par AAD (août 2017), l’autorisation de dispensation en officines (mars 2018), puis de prescription par l’ensemble des médecins pour les patients-es non complexes (mai 2019). Les dernières données sur les initiations d’AAD portaient sur la période 2014-2019, souligne le BEH. Parallèlement, plusieurs mesures ont été mises en œuvre afin d’accroître le dépistage : autorisation d’utilisation des tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) en milieu médico-social ou associatif, réévaluation de la stratégie de dépistage de l’hépatite C ou encore instauration d’actions de dépistage (semaines régionales annuelles, actions associatives).
Comme pour d’autres maladies, la pandémie de Covid-19 a entraîné des perturbations majeures des systèmes de santé et du recours aux soins lors du premier confinement (17 mars au 11 mai 2020), mais aussi au-delà, du fait de la réaffectation de professionnels-les de santé pour répondre à la forte demande de soins liés à la Covid-19, de fermetures ou réductions de services ou de structures et possiblement d’une moindre demande des patients-es pour des soins de santé hors Covid-19. Les répercussions sur la prévention, le dépistage et le traitement de maladies chroniques, etc. ont fait l’objet de nombreuses études, notamment en France. Aucune n’a porté sur le dépistage et le traitement de l’hépatite C en France. C’est chose faite. Deux populations résidant dans l’hexagone ont été étudiées : les personnes testées pour les Ac anti-VHC et les patients-es ayant initié un traitement par AAD. Deux périodes d’étude ont été considérées : du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2021, pour étudier l’impact des politiques publiques sur le dépistage et le traitement de l’hépatite C, la « période AAD » ; du 1er janvier 2020 au 31 décembre 2021 : pour étudier l’impact de la pandémie de Covid-19, un focus a été réalisé sur la « période Covid-19 ». Sur l’ensemble de la période 2014-2021, 25,045 millions de personnes ont été testées au moins une fois. Le nombre annuel de personnes testées est passé de 2,678 millions en 2014 à 3,633 millions en 2021, soit une augmentation de 36 %. À l’exception de l’année 2020, caractérisée par une diminution de 8 % par rapport à 2019, cette augmentation est observée chaque année, de façon légèrement plus marquée en 2018 (+9 %) et 2019 (+ 9 %) par rapport aux années précédentes (entre 3 % et 6 %). En 2021, le nombre de personnes testées a augmenté de 9 % par rapport à 2020, retrouvant le niveau de 2019 (3,622 millions). Au cours de la période 2014-2021, la distribution des personnes testées selon le sexe et la classe d’âge a peu évolué. Les femmes étaient majoritaires (62 à 63 % selon les périodes de deux ans). Plus de deux personnes testées sur cinq étaient des femmes âgées de moins de 40 ans. Sur l’ensemble de la période 2014-2021, le taux de personnes testées était de 386 pour 1 000 habitants-es. Les taux standardisés les plus faibles étaient observés dans les régions Bretagne, Pays de la Loire, Centre-Val de Loire et Bourgogne-Franche-Comté et les plus élevés en Occitanie, Île-de-France et Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca).
Au cours de la période AAD, le nombre d’initiations de traitement était de 96 776. Le nombre annuel de patients-es ayant initié un traitement a tout d’abord augmenté, de 11 500 en 2014 à 19 248 en 2017, avant de diminuer pour atteindre 6 972 en 2020 (soit – 35 % par rapport à 2019) et 5 997 en 2021. À la suite de l’autorisation de dispensation des AAD en officines en mars 2018, la proportion de patients-es ayant initié un traitement par AAD délivré en officines a atteint 47 % dès le deuxième trimestre de 2018, puis a progressivement augmenté, jusqu’à atteindre 88 % au quatrième trimestre de 2021. La distribution selon le sexe et la classe d’âge des patients ayant initié un traitement a évolué au cours de la période AAD. Les hommes sont restés majoritaires, mais leur proportion a diminué en milieu de période, passant de 65 % en 2014-2015 à 57 % en 2016-2017 et 59 % en 2018-2019, avant de ré-augmenter à 64 % en 2020-2021. Les classes d’âges prédominantes étaient les 50-59 ans pour les hommes et les 60 ans et plus pour les femmes, mais leurs proportions ont diminué au cours de la période, au profit des moins de 40 ans pour les deux sexes et des 60 ans et plus pour les hommes. Sur l’ensemble de la période 2014-2021, le taux d’initiations d’AAD était de 149 pour 100 000 habitants-es dans l’hexagone. Les taux régionaux standardisés les plus faibles étaient observés dans les Hauts-de-France et en Pays de la Loire et les plus élevés en Occitanie, en Île-de-France et en Paca.
Conclusion
Du fait de la pandémie Covid-19, le nombre de personnes testées a diminué de 8 % en 2020, avec une chute importante au moment du premier confinement, de même ampleur que celle observée au Canada, aux États-Unis ou en Angleterre, explique le BEH. Malgré un rattrapage en juin 2020 et 2021 au décours des premier et troisième confinements, le nombre de personnes testées est resté inférieur au nombre attendu et a tout juste retrouvé le niveau de 2019 au cours de l’année 2021. Il est estimé que plus de 1,2 million de personnes n’auraient pas été testées en raison de la pandémie de Covid-19.
Les données sur les prescripteurs-rices de tests du secteur privé montrent que les médecins généralistes sont les principaux-ales prescripteurs-rices (pour près d’un homme sur deux et deux femmes sur cinq en 2021), mais aussi que près de 20 % des femmes en 2021 avaient été testées sur prescription d’un-e gynécologue, principalement d’un-e obstétricien-ne. Ce résultat, ainsi que la forte proportion de femmes en âge de procréer parmi les femmes testées, suggère un dépistage prénatal fréquent de l’hépatite C, malgré l’absence de recommandations en France.
Concernant le traitement, les résultats des chercheurs-ses confirment que l’accès aux AAD a été rapide dès la disponibilité des différentes molécules et important malgré les mesures de priorisation mises en œuvre jusqu’en 2017. « Cette étude met en évidence l’impact des stratégies thérapeutiques successives et des politiques d’accès aux AAD sur la montée en charge des initiations de traitement jusqu’à mi-2017. Depuis, malgré de nouvelles mesures améliorant l’accessibilité des AAD et l’augmentation de l’activité de dépistage (en dépit de l’impact négatif de la pandémie), le nombre de patients initiant un traitement a fortement diminué, suggérant un tarissement du pool des personnes à traiter, mais aussi possiblement de difficultés à atteindre certaines populations particulièrement exposées. Des interventions efficaces pour améliorer la prévention, le diagnostic, le lien vers le soin et le traitement sont nécessaires pour parvenir à l’élimination du VHC en France ».