En janvier 2023, le Gouvernement américain a mis à jour ses recommandations sur l’utilisation des traitements antirétroviraux pendant la grossesse et les interventions visant à réduire la transmission périnatale du VIH. L’allaitement maternel est au centre des préoccupations en particulier pour les pays défavorisés avec en filigrane, le concept U = U (Undetectable = Untransmittable). Un focus sur quelques recommandations actualisées.
Les mères qui ont une charge virale (CV) indétectable sous ART ont une probabilité estimée à 1% de transmettre le virus à leur enfant lors de l’allaitement. Sur cette base, la recommandation a toujours été d’éviter l’allaitement maternel par des femmes séropositives vivant aux Etats-Unis. Mais ce n’est pas aussi simple dans les pays à revenus faibles où un accès à l’eau potable et à des préparations pour nourrissons n’est pas toujours évident.
La donne a aussi changé à l’ère du concept U = U (Undectable = Untransmittable) validé par des études ayant montré que des patients sous ART avec une CV indétectable ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle. Cette affirmation s’applique-t-elle à l’allaitement maternel ? Des cas de transmission (< 1 %) ont été rapportés pour des CV < 50 copies / mL. L’alimentation par du lait maternisé ou du lait de mères donneuses est dès lors recommandée pour les mères qui ne sont pas traitées ou qui ont toujours une CV détectable.
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L’usage de la PrEP
L’association TDF/FTC est l’option efficace et sûre approuvée par la FDA pour la prévention du VIH pendant la grossesse. Le cabotégravir longue durée d’action est également approuvé pendant la grossesse mais le dosage, l’efficacité et la sécurité d’emploi sont moins documentés. Il est recommandé que les cliniciens insistent sur l’importance de l’adhérence pour prévenir l’acquisition du virus. L’emploi du préservatif est recommandé pendant les 20 premiers jours après avoir commencé la PrEP et 28 jours après le dernier rapport sexuel. Le suivi de la PrEP inclut un dépistage du VIH tous les 3 mois et des conseils sur les signes et symptômes de l’infection.
Usage du ART en cours de grossesse
Toutes les femmes enceintes porteuses du VIH doivent recevoir un ART aussi précocement que possible, indépendamment des taux de CV ou de lymphocytes CD4. Une CV indétectable au moment de l’accouchement réduit le risque de transmission périnatale. Dans une étude incluant 12 486 enfants de mères séropositives, le risque de transmission périnatale est de 0,09 % chez les femmes avec une CV < 50 copies/mL vs 1 % chez les femmes avec une CV de 50 à 399 copies/mL, indépendamment du schéma ART utilisé ou du mode d’accouchement. Chez les femmes qui ont une CV détectable à l’accouchement, le risque de transmission est de 1,08 %.
Et en l’absence de suppression virale sous ART ?
Les modifications physiologiques de la grossesse peuvent altérer l’effet de certains antirétroviraux avec pour conséquence une perte du contrôle virologique. Pour détecter rapidement cette situation, des contrôles de la CV doivent être effectués tous les 1 à 2 mois associés à un monitoring pharmacologique pendant le 1er trimestre de la grossesse. Chez les femmes initiant un ART ou changeant de ART, la CV décline rapidement, d’un facteur 10 dans les 4 semaines. En incluant un INSTI dans le ART, le déclin peut être plus rapide, d’un facteur 100 en deux semaines de traitement. Un échec virologique est toujours possible. Dans la HIV outpatient study, sur 119 femmes, près d’un tiers avait conservé une charge virale > 500 copies/mL à la fin de la grossesse.
Une version courte
Les nouvelles recommandations comportent encore beaucoup de chapitres, sur la co-infection HCV/HIV, les effets secondaires du ART, les interactions médicamenteuses. Le document complet comporte 604 pages mais les auteurs ont eu la bonne idée de prévoir une version courte avec les actualisations 2023.
Cet article a d’abord été publié sur MediQuality le 17/05/2023
Dr Claude Biéva